Tumores benignos que se formam nos tecidos uterinos podem causar diversos sintomas, inclusive infertilidade
Miomas uterinos são tumores benignos formados por células musculares do útero. Os miomas podem variar em tamanho, quantidade e localização, características que podem contribuir para o fato de haver ou não sintomas.
Dados da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia estimam que cerca de 80% das mulheres em idade reprodutiva possam ter ao menos um mioma uterino, fazendo desta uma condição muito comum.
Como se forma um mioma uterino?
Os miomas uterinos se formam quando as células musculares que compõem o miométrio (parede do útero) começam a se reproduzir de maneira desordenada, formando um ou mais tumores.
A predisposição genética é fundamental, tanto no aparecimento, como na variação de tamanho e quantidade de miomas. Como os miomas uterinos respondem a hormônios (estrógenos e progesterona), os miomas tendem a aumentar durante a idade fértil, tendo um crescimento exagerado durante a gravidez e uma diminuição de tamanho após a menopausa.
Muitas pacientes com mioma se preocupam com o risco desse tumor benigno se transformar em câncer, mas este é um fato raríssimo, estando abaixo de 1% dos casos.
Quais são os tipos de miomas uterinos?
Os miomas uterinos são classificados de acordo com sua localização e podem ser de três tipos: subseroso, intramural e submucoso. Mais raramente, podem surgir miomas no colo do útero, no ligamento largo e nas tubas uterinas. Entenda melhor:
Mioma subseroso
Esse tipo de mioma uterino se forma nas camadas mais externas do útero, ou seja, crescem para fora do útero, em direção à cavidade abdominal. Por conta da sua localização, o mioma subseroso é o que menos causa complicações relacionadas à fertilidade.
Mioma submucoso
Os miomas uterinos submucosos são encontrados na camada mais interna do útero, sob seu revestimento, chamado endométrio. Por conta de sua localização, esse tipo de mioma causa alterações na anatomia da cavidade uterina, que pode causar dificuldades para engravidar (tanto na fecundação quanto na implantação do embrião).
Mioma intramural
Trata-se do tipo de mioma uterino que cresce na parede do útero.
Quais são as causas do mioma uterino?
A causa para o desenvolvimento de miomas uterinos não está totalmente estabelecida. O que se sabe é que interações hormonais típicas do período reprodutivo — especialmente as que envolvem hormônios como o estrogênio e a progesterona — podem interferir na multiplicação celular do tecido muscular, levando a seu crescimento.
Além disso, alguns fatores podem ser considerados de risco para o desenvolvimento de miomas uterinos. São eles:
- História familiar de miomatose (parentes mulheres de primeiro grau);
- Primeira menstruação precoce;
- Não ter tido filhos ou já ter tido pelo menos 3 gestações;
- Menopausa tardia;
- Excesso de peso;
- Hipertensão;
- Tratamentos
Quais são os principais sinais e sintomas?
Os miomas uterinos podem ser assintomáticos ou desenvolver sintomas de gravidades variadas. Quando ocorrem sintomas, eles podem ser, de modo geral:
- Alterações menstruais: se manifestam por sangramento uterino anormal — como, por exemplo, o sangramento menstrual aumentado —, intenso — com ou sem coágulos — ou fora do período menstrual. O sangramento pode ser tão grave que leva ao desenvolvimento de anemia (principal sintoma é o cansaço).
- Irregularidade do ciclo menstrual.
- Cólicas intensas.
- Alterações no funcionamento intestinal (constipação e fezes em fita) ou do sistema urinário (como, por exemplo, o aumento da frequência ou urgência urinária e dor lombar), ocasionados por compressão dos órgãos.
- Dor durante as relações sexuais.
- Volume aumentado do abdômen (quando o mioma é muito grande).
- Alterações na fertilidade.
Os sintomas podem variar de acordo com o tipo de mioma uterino. Por exemplo, sangramentos e cólicas são mais comuns em miomas submucosos, enquanto os miomas subserosos podem ser mais dolorosos e afetar, de forma mais direta, os órgãos abdominais.
Miomas associados à gravidez
Durante a gravidez, podem ocorrer algumas complicações relacionadas, principalmente, a miomas grandes, que aumentam os riscos de:
- Gravidez ectópica (gravidez fora do útero) por distensão e distorção das trompas.
- Abortamento.
- Trabalho de parto prematuro, caso a placenta esteja inserida sobre o mioma ou pelo crescimento exagerado e rápido do mioma (miomas tendem a ter crescimento aumentado durante a gravidez devido à presença de estímulo hormonal intenso).
- Rotura prematura da bolsa.
- Torção do útero.
- Em relação ao parto, existe a possibilidade de apresentação fetal anômala e contrações uterinas irregulares e ineficientes (tornando a cesárea necessária).
- Após o parto, é comum a hemorragia por falta de contração uterina e trombose.
Apesar da possibilidade de ocorrência de todas estas complicações, caracterizando uma gravidez de alto risco, nos miomas de menores dimensões é comum que a paciente leve a gestação a termo sem maiores complicações.
Por sua vez, a gravidez também provoca alterações no mioma representadas pelo crescimento e inchaço, sendo mais evidente durante as primeiras 20 semanas e tendendo a se estabilizar na segunda metade da gestação. Durante o pós-parto, observa-se regressão do volume do mioma a níveis pré-gravídicos.
Como o diagnóstico é realizado?
O diagnóstico de miomas uterinos é feito quando, a partir dos sintomas relatados pela paciente, o médico ginecologista suspeita da presença desses tumores.
Para confirmar o diagnóstico, é realizado exame de ultrassom transvaginal que permite a visualização das estruturas que formam o útero. Quando há suspeita de mioma submucoso e ele não aparece no ultrassom, é possível realizar uma histeroscopia diagnóstica ou uma ressonância magnética.
Como funciona o tratamento de miomas uterinos?
O tratamento para miomas uterinos depende da forma como os tumores se manifestam. Miomas assintomáticos não precisam de tratamento, uma vez que são uma condição benigna que não causa prejuízos à qualidade de vida da mulher. As pacientes devem, no entanto, serem reavaliadas a cada 6 ou 12 meses para observar a progressão da doença através do exame de ultrassom.
Para os miomas sintomáticos, as opções de tratamento com medicações costumam ser utilizadas antes de tratamentos cirúrgicos, sendo eficaz em alguns casos, principalmente em mulheres na perimenopausa, porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.
O tratamento para miomas uterinos pode ser hormonal ou não hormonal; além disso, a primeira escolha costuma ser medicamentos que diminuem o sangramento, uma vez que são fáceis de usar, e que tenham pouco efeitos colaterais. Dentre os medicamentos, podemos destacar:
- Anti-inflamatórios e analgésicos, que atuam no controle das dores, mas provavelmente não vão diminuir o sangramento.
- Medicamentos hormonais, que podem variar desde medicações de uso oral até implantes, ou a colocação de DIU hormonal. Vale a pena ressaltar que, quando a opção do médico for pelo uso de anticoncepcionais hormonais, esses irão atuar diminuindo o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas.
- Medicamentos que atuam na reposição de ferro no organismo (substância que é perdida com os sangramentos mais intensos) como tratamento de anemia.
A cirurgia é recomendada para as mulheres quando:
- O mioma apresenta um rápido crescimento;
- O sangramento uterino ou a dor são persistentes e não respondem ao tratamento;
- Quando o tamanho do mioma é tão grande que acaba comprimindo outros órgãos (tratos urinário e intestinal), causando sua disfunção;
- Infertilidade;
- Abortos de repetição;
- Dor na relação sexual (dispareunia).
Caso a opção para o tratamento do mioma seja cirúrgica, as principais técnicas utilizadas são:
Miomectomia
O procedimento cirúrgico, chamado de miomectomia, é a realização da retirada apenas dos miomas, com preservação do útero. Ela pode ser realizada de formas diferentes. Miomas uterinos submucosos, por estarem localizados na cavidade uterina, são extraídos por histeroscopia, que é uma endoscopia do útero, durante a qual pode ser realizada biópsia ou retirada de todo tumor.
Já o tratamento cirúrgico dos outros tipos de miomas uterinos, nos quais não se tenha acesso pela cavidade uterina, poderá ser realizado por meio da cirurgia aberta convencional, através de corte, que, geralmente, tem tamanho e localização iguais a de uma cesárea, ou através de cirurgia minimamente invasiva (por meio videolaparoscopia ou de cirurgia robótica). Existe também a possibilidade de realizar a embolização dos miomas, que consiste na interrupção do fluxo sanguíneo que os nutre.
A miomectomia é realizada quando as mulheres desejam engravidar ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade, a causa é a presença de miomas. Nestes casos, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após 15 meses.
Histerectomia
Cirurgia em que, para o tratamento dos miomas uterinos, é retirado todo o útero. Poderá ser realizada por meio da técnica convencional, aberta, ou por meio de técnicas minimamente invasivas.
Entre as causas que favorecem a escolha de realização de histerectomia — e não de uma miomectomia —, está o fato de a histerectomia ser um tratamento definitivo. Após a miomectomia, novos miomas podem começar a crescer, e 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.
Outro fato significativo para escolha de histerectomia é quando ela diminui o risco de outras doenças, como, por exemplo, câncer do colo do útero, hiperplasia endometrial e câncer de ovário em mulheres com mutação do gene BRCA, síndrome de Lynch etc.
Qual a relação dos miomas uterinos com a fertilidade?
A infertilidade é uma doença do sistema reprodutor definida pelo insucesso em conseguir uma gravidez, ou de levar a gravidez a termo com feto em condições de sobrevida, após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos.
Cada tipo de mioma oferece um risco diferente de infertilidade, mas para qualquer que seja o tipo de mioma, quanto mais próximo da cavidade uterina, maior a chance de deformá-la e de provocar alterações vasculares que aumentarão as chances de infertilidade, uma vez que criam um ambiente inadequado para a fixação do embrião na parede uterina e favorecem hemorragias.
Por isso, os miomas uterinos submucosos são os que oferecem maior risco de infertilidade. Como crescem sob o endométrio, camada na qual o embrião se implanta, resultam em falhas de implantação e abortamentos, independentemente do tamanho do mioma. Além disso, o mioma pode funcionar como um dispositivo intrauterino, dificultando a subida dos espermatozoides por barreira mecânica ou aumento da contratilidade uterina.
Outros fatores, como distorção da cavidade uterina, obstrução do orifício das tubas e distorção destas, também são significativos no estabelecimento da infertilidade.
Ao passar pela miomectomia, muitas mulheres conseguem recuperar a capacidade de engravidar, desde que os miomas uterinos sejam a única causa de sua infertilidade. Pacientes cujos casos não se resolvem com o tratamento dos miomas podem recorrer a outros tratamentos, como os de reprodução humana assistida.
Para saber mais sobre miomas uterinos e seus possíveis tratamentos, entre em contato e agende uma consulta.
Fontes:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)